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老年人多重用藥指導
發佈時間:2019/1/5 15:04:55 來自:臨淄區人民醫院 老年病科

老年患者吃藥——雖多不能亂

我科以老年患者爲主,常多病共存,多重用藥現象非常普遍。數據顯示,我國老年人平均患有6種疾病,平均使用9種藥物,多者達36種;50%的老年人同時服用3種藥物,25%服用4-6種藥物。

老年患者肝、腎功能減退以及體脂變化顯著改變藥物的分佈、代謝和排泄,藥物相互作用的機會進一步增加。多重用藥導致藥物相互作用,給老年人造成嚴重的損傷。因此,制定合理用藥方案,減少老年人由於多重用藥導致的不良反應的發生就顯得尤爲重要。現就心腦血管疾病常見用藥知識總結如下。

一、降壓藥

1.鈣離子拮抗劑(CCB)

CCB類藥物(如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等)主要經肝臟CYP3A4代謝,CYP3A4強抑制劑,如伊曲康唑、氟康唑、克拉黴素等,能夠顯著減慢這類藥物的代謝,從而增強降壓效果,可能導致嚴重低血壓;CYP3A4強誘導劑,如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英等,能加快這類藥物的代謝,會造成血壓升高或者血壓劇烈波動,臨牀應該避免或謹慎合用。氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用,與辛伐他汀合用時,辛伐他汀日劑量應≤20 mg。

2.ACEI和ARB

ACEI類藥物包括卡託普利、貝那普利、福辛普利等,這類藥物在體內很少經過CYP450酶代謝,較少發生藥動學的相互作用。

但是ACEI與以下藥物存在藥效學的相互作用:與保鉀利尿藥合用可導致高鉀血癥;與腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲合用增加血管神經性水腫風險;糖尿病患者合用阿利吉侖,雙重阻斷RASS系統,能加重低血壓、高血鉀和腎功能惡化的風險,應該避免合用。與非甾體類抗炎藥(NSAID)合用,可因水鈉瀦留而減弱降壓效果,增加腎損傷風險。

ARBs包括厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦等,絕大多數在體內不經過CYP450酶代謝,藥動學相互作用較少見。ARB與保鉀利尿藥合用可導致血鉀升高;糖尿病患者合用阿利吉侖,雙重阻斷RASS系統,能加重低血壓、高血鉀和腎功能惡化的風險,應該避免合用。

3.β受體阻滯劑

脂溶性β受體阻滯劑,如普萘洛爾、美託洛爾等,體內主要經CYP2D6代謝。CYP2D6抑制劑,如普羅帕酮、美託洛爾、氟西汀、帕羅西汀等,可能減慢其代謝,導致嚴重心動過緩。比索洛爾在體內經CYP3A4代謝,與CYP3A4強抑制劑可能存在ADI。

水溶性β受體阻滯劑,如阿替洛爾,不需要CYP450酶代謝,一般不存在代謝性相互作用。與其他負性肌力或負性頻率的藥物,如維拉帕米合用能增強β受體阻滯劑的房室傳導阻滯的風險。

二、血脂調節藥

1.HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類) 

辛伐他汀、洛伐他汀和阿託伐他汀爲脂溶性他汀類藥物,在體內主要通過CYP3A4代謝,CYP3A4強抑制劑如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉黴素、紅黴素、泰利黴素合用顯著減慢其代謝,增加橫紋肌溶解風險。

辛伐他汀合用中等強度CYP3A4抑制劑如胺碘酮或氨氯地平時日劑量應≤20mg,合用維拉帕米、地爾硫?時辛伐他汀日劑量應≤10mg。

他汀類藥物均是OATP1B1底物,與OATP1B1抑制劑如環孢素合用時增加橫紋肌溶解症的風險,臨牀應避免合用。瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在體內較少被代謝,但是與OATP1B1抑制劑環孢素合用仍然存在嚴重的相互作用。

2.苯氧酸類(貝特類)

非諾貝特對UGT和CYP2C8沒有抑制作用,ADI極少見。

3.膽固醇吸收抑制劑

依折麥布無誘導肝臟CYP450酶的作用,不影響氨苯碸、右美沙芬、地高辛、口服避孕藥等的藥動學。

三、抗栓藥

1.华法林

華法林是S-華法林和R-華法林的光學異構體混合物。其中S-華法林的活性佔75%,在體內主要經過CYP2C9代謝,R-華法林主要經過CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代謝。能夠顯著抑制CYP2C9活性的藥物均可能影響華法林的抗凝活性,導致出血或血栓風險。

另外,少數中成藥或食物/果汁與華法林存在藥效學相互作用,增強或減弱其抗凝作用。華法林不宜與抗骨質疏鬆藥物、維生素K2(四烯甲萘醌)合用。

一般來說,華法林和其他藥物合用沒有絕對禁忌,通過檢測INR,及時調整劑量可以實現安全合用的目的。

2.阿司匹林

阿司匹林是常用的抗血小板藥物,體內不經CYP450酶代謝,但是與甲氨蝶呤競爭腎臟有機陰離子轉運體,可能減慢甲氨蝶呤的排泄,增加其毒性。

布洛芬等NSAID與阿司匹林競爭作用靶點——環氧合酶,長期合用大劑量布洛芬等NSAID會嚴重削弱阿司匹林的心血管保護作用,存在藥效學相互作用。

3.氯吡格雷

氯吡格雷是前體藥物,本身沒有活性,在體內經過CYP3A4和CYP2C19代謝活化後,成爲能抑制血小板聚集的活性物質。

奧美拉唑、艾司奧美拉唑能和氯吡格雷競爭CYP2C19和CYP3A4的代謝,導致氯吡格雷活性過程受阻,影響其抗血小板活性。如果必須合用質子泵抑制劑,可選擇蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑。

另外,氯吡格雷的葡糖酸苷代謝物經CYP2C8代謝後顯著抑制CYP2C8,因此能減慢瑞格列奈的代謝,增強其降糖作用,臨牀應該謹慎合用。

4.替格瑞洛

替格瑞洛主要經CYP3A4代謝,CYP3A4強抑制劑(如克拉黴素、伊曲康唑、酮康唑等)能減慢其代謝,增強抗血小板活性;利福平能誘導CYP3A4和P-gp降低其AUC,加快其代謝,顯著減弱其抗血小板活性。

5.利伐沙班

利伐沙班通過CYP3A4、CYP2J2和非CYP依賴的機制進行代謝,與CYP3A4和P-gp強抑制劑〔如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑類抗真菌藥物或人類免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制劑〕合用,可能增加出血風險,不建議合用。

6.達比加羣酯

達比加羣酯是P-gp的底物,與P-gp抑制劑(如環孢素、伊曲康唑、決奈達隆)合用顯著提高達比加羣酯的AUC,禁止合用;不推薦達比加羣酯與他克莫司合用,其他P-gp強抑制劑如胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米等要謹慎合用。

來源:《老年人多重用藥安全管理專家共識》

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