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健康科普

撫平傷痕——再談瘢痕那些事兒
發佈時間:2019/2/22 14:49:10 來自:臨淄區人民醫院 皮膚美容整形科 王國勝

1. 什麼是瘢痕?

2. 瘢痕的現狀。

3. 瘢痕形成的原因是什麼?

4. 瘢痕的預防措施有哪些?

5. 瘢痕的治療有哪些方法?

6.臨淄區人民醫院皮膚美容整形科防治瘢痕的優勢在哪裏?

一. 什麼是瘢痕  瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態和組織病理學改變的統稱,是人體創傷修復過程中必然的產物。傷口癒合過程中,各種原因導致的膠原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。瘢痕從外觀和機體功能方面均可給患者帶來心理和生理上的痛苦,嚴重者甚至影響患者自信心,使其產生自卑心理。因此,無論在燒創傷科、整形科還是皮膚科,瘢痕都是臨牀上高度關注的焦點。

瘢痕的現狀    近年來,世界衛生組織(WHO)報告顯示,創傷與外科手術在全球呈明顯上升趨勢,在中國每年開展的創傷及外科手術超過1200萬臺次,截止當前,平均5個人中就有一個做過外傷手術的患者,而幾乎所有的的外傷手術都會留下疤痕。中國14億人口,將近3億人身上有留下或大或小的疤痕。

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而來自中國產業信息網近幾年的統計,2008年至2017年10年間,疤痕人數由900萬左右漲到3000萬。日漸增多的疤痕患者以及疤痕問題對人造成的困擾讓人不得不重視。??

另據世界衛生組織調查報告指出,中國的總剖宮產率高達46.5%。由此可見,在中國有近半數的媽媽面臨剖腹產這種分娩方式,可是你知道嗎?剖腹產術後產生的疤痕也會帶來無限的煩惱,當傷口開始增生時, 疤痕會凸起、發紅、變硬,疼痛、瘙癢也會伴隨左右。而當媽媽們意識到煩惱的時候,疤痕往往已經不能再恢復原來的平整光滑了。

三. 瘢痕形成的的原因    瘢痕是人體創傷後,在傷口或創面自然癒合過程中的一種正常的、必然的生理反應,也是創傷癒合過程的必然結果。創傷修復有兩種類型。一種是皮膚的表淺傷口,僅僅影響表皮,由毛囊、皮脂腺的上皮細胞起始,通過簡單的上皮形成而癒合。修復後均能達到結構完整性和皮膚功能的完全恢復。另一種是深達真皮和皮下組織的損傷,通過瘢痕來修復。

瘢痕的本質是一種不具備正常皮膚組織結構及生理功能的,失去正常組織活力的、異常的、不健全的組織。瘢痕對損傷組織來說,總是一個不完善的替換。從機械角度看,抗張性減弱;從營養角度看,形成了氧和營養物交流的障礙物;從功能角度看,則常常由於收縮和牽拉,而引起受損組織的畸形及功能障礙。例如,如果瘢痕組織形成不充分,受損組織得不到正常的張力,由此可以引發許多併發症,如腹壁切口癒合的瘢痕薄弱,在腹內壓的作用下可使瘢痕處重新裂開或腹內容物逐漸向外膨出而形成腹壁疝。相反,如果瘢痕過度形成,就可造成嚴重的外形或功能上的重要問題。從美觀角度看,在皮膚表面的瘢痕色澤多與周圍組織不一致,有的突起,有的凹陷,觸之發硬,這是目前臨牀上患者最多的治療原因。

四.瘢痕的預防措施    瘢痕的治療是非常棘手的,很難獲得非常滿意的結果。從理論上講,瘢痕一旦形成,即使採用最精細的手術方法,雖然使其得到部分改善,而不能徹底根除。因此,採取各種措施,最大限度的預防瘢痕形成,與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預防瘢痕的根本點在於儘可能地減少創口的第二次創傷,促使創口早期一期癒合。無菌技術是其中最重要的一環。通常創口在無菌條件下才能夠很快癒合和產生最小限度的瘢痕。此外,創口必須在沒有張力的情況下進行縫合才能獲得較好效果,否則,即使創口順利癒合,以後仍會逐漸產生寬闊增厚的瘢痕組織。切口方向與瘢痕的產生也有着密切的關係,如切口順着皮紋方向進行,則癒合後既少瘢痕,亦少功能障礙;如錯着皮紋方向切開,則以後就會產生顯著的瘢痕和不等程度的攣縮及功能障礙。此外,在處理任何創傷的過程中,如能注意謹慎操作,避免造成不必要的手術創傷,徹底止血,應用精細的器械和材料,以及早期拆除縫線等環節,則創傷癒合後也往往較少地產生瘢痕組織。在處理深度燒傷時,如能妥善處理創面,防止或有效的控制感染,促使創面早日癒合。在Ⅲ°燒傷創面上儘早的進行皮膚移植,也就可能在很大程度上減少瘢痕的產生和預防畸形的發生。

瘢痕的預防應從創傷發生時開始,目的是減少瘢痕發生,其重要性不亞於治療。臨牀應當評價瘢痕形成的風險,並基於風險分層採取相應的預防措施。

1.瘢痕形成的風險評估:目前尚缺乏界定瘢痕危險分層的大規模證據,臨牀進行風險評估時可謹慎考量影響瘢痕形成相關危險因素,進而對患者發生瘢痕的風險進行分層。女性、年齡較小、傷口或創口較深、全層損傷、創傷或燒傷面積較大、張力部位、癒合時間較長(3周以上)、酸燒傷、反覆破潰、感染以及多次手術、網狀植皮、術後感染、既往不合理治療等醫源性因素,均是臨牀上認可或臨牀研究中證實的瘢痕危險因素。

絕大部分專家認爲,既往存在病理性瘢痕,或接受術後瘢痕發生率高的手術,如胸、頸部手術,或存在病理性瘢痕家族史,或合併大於等於一種以上述危險因素的個體可視爲瘢痕形成高風險患者。既往不存在病理性瘢痕,未接受胸、頸部手術,無病理性瘢痕家族史,且不存在上述危險因素的個體可視爲瘢痕形成低風險患者。介於二者之間的,則視爲瘢痕形成中風險患者。

2.瘢痕形成的預防措施:包括瘢痕形成前的預防和瘢痕形成期的預防。形成前的預防主要是從創面處理和手術操作兩方面着手。優化創面處理,預防瘢痕形成的重點在於預防和控制感染,給創面癒合創造良好的條件,儘早封閉創面。手術操作相關的主要的預防措施爲無菌原則、無(微)創技術、無張力、無異物、無死腔、手術方法得當與手術時機合適。瘢痕形成期採取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用,可降低瘢痕形成的程度,減少瘢痕對機體造成的危害。主要方法有:壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術和功能康復綜合療法,需評估患者風險,進一步選擇不同預防措施。具體推薦意見總結如下。

(1)高風險患者

推薦意見1:推薦將硅酮製劑、洋蔥提取物製劑、壓力治療、某些中藥外用製劑等在創面癒合(上皮化)後儘早合理聯合使用,建議使用至瘢痕穩定成熟。

推薦意見2:用於活動度大、面部或潮溼區域,硅凝膠製劑可能優於硅膠片。藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。

推薦意見3:對於小面積瘢痕但預防效果不佳、瘢痕發展迅猛的病例,可反覆聯合使用瘢痕內局部注射糖皮質激素。

推薦意見4:對於大面積燒傷患者,除上述預防方案外,建議定期聯合應用光電技術多次治療。

推薦意見5:對於充血嚴重的瘢痕,除上述預防方案外,可聯合應用光電治療。

(2)中等風險

推薦意見1:推薦硅酮製劑、洋蔥提取物製劑、壓力治療和某些中藥外用製劑單用或聯合應用。

推薦意見2:可根據患者受傷部位、經濟情況、文化層次選擇患者較易長期堅持的預防方法。

(3)低风险

推薦意見1:建議遵循規範的衛生習慣即可。

推薦意見2:如患者擔心瘢痕形成,可使用硅酮製劑、洋蔥提取物製劑、某些中藥外用製劑。

(4)其他注意事項

一項研究顯示,術後日光暴露可使瘢痕外觀惡化。因此,防曬是減少及預防色素沉着的關鍵。臨牀相關的動物模型顯示,防曬霜是皮膚直接暴露於日光時的主要保護手段。建議瘢痕癒合階段不應暴露於日光下。

3.瘢痕癌的預防

由於瘢痕反覆潰瘍易誘發瘢痕癌,建議對反覆潰瘍、經久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創面儘早進行皮膚活檢,明確病竈病理性質,爲治療方案提供依據。建議對反覆潰瘍、經久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創面儘早採取手術方法,切除瘢痕,採用植皮、皮瓣方法徹底修復創面。

五.瘢痕的治療方法  

非手術治療

①壓力療法:適用於瘢痕面積大,不適宜放療和局部藥物治療者。每日停用時間不超過30分鐘。該法對活動性瘢痕疙瘩效果不明顯,但可以減少術後放療和注藥劑量。

②化學療法:使用長效類固醇製劑,直接注射到瘢痕內,來抑制瘢痕內過量的膠原蛋白,達到退化瘢痕的效果。主要副作用有皮膚萎縮、脫色、毛細血管擴張、壞死、潰瘍和類庫欣綜合症等,大部分是可逆的。其他化學藥物如用細胞毒素、免疫抑制劑等藥物治療均有報道,但嚴重的全身副作用限制了它們的應用。

③放射療法:切除瘢痕疙瘩後早期(24小時內)採用電子束或X線照射可以降低瘢痕疙瘩術後復發,提高治癒率。

④激光治療:適用於沒有明顯功能障礙的扁平瘢痕,天花、水痘、痤瘡癒合後遺留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕。

⑤其他:如冷凍、蠟療、離子透入、超聲波等對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療作用,療效報告不一,缺乏大量病例對照和隨訪。 

手術治療

①瘢痕切除後減張精細縫合:是治療瘢痕中常用的一種日臻完善的手術方法,多應用於面積較小的瘢痕。手術中通過充分降低切口的張力,精細操作,減少二次損傷,來減低術後瘢痕增生的程度,臨牀效果確定明顯。

②皮膚磨削術:是對皮膚表皮層和真皮淺層進行磨削以達到改善皮膚表面不規則部分,使其變得光滑平整及顏色近似爲目的的一種手術方法。適應於痤瘡、天花、水痘、帶狀皰疹、溼疹、外傷、燒傷或手術後遺留的表淺瘢痕。必要時可與瘢痕手術切除同時進行,效果優於單純磨削術。

③瘢痕鬆解局部改形術:對具有張力的較小的條索狀、蹼狀瘢痕可將瘢痕切除,再用其周圍正常的皮膚組織形成皮瓣,交叉換位修復瘢痕部位的皮膚缺損。

④瘢痕切除遊離植皮術:較大的增生性瘢痕可手術切除,再從身體正常部位切取遊離皮片移植到瘢痕創面上,修復創面,恢復肌膚功能。但移植的皮膚顏色往往與周圍皮膚相差較大,加之術後容易發生攣縮,牽拉周圍組織器官變形或引發功能障礙是其缺點。

⑤瘢痕切除皮瓣移植術:由於皮瓣含有較多的皮下脂肪組織,除了可以用於修復瘢痕切除後的皮膚缺損外,還具有保護深層組織的作用。目前常用的擴張器技術也屬於皮瓣移植,通過在瘢痕周圍正常皮膚下面埋置擴張器,經過幾個月的擴張,可以“長出”多餘的皮膚來修復瘢痕。它不僅摒棄了整形外科長期以來拆東牆補西牆的缺點,而且由於擴張出來的皮膚色澤質地與瘢痕周圍皮膚極爲相似而深受患者的歡迎。

總之,瘢痕治療在具體臨牀工作中需要結合瘢痕患者的年齡,瘢痕的性質,嚴重程度,所處的部位等因素綜合考慮後來選擇合適的治療方式。治療方式上多采用手術和非手術相配合,利用既有的,切實可行的技術手段,改善瘢痕外觀,最大程度的緩解患者病痛。

六.臨淄區人民醫院皮膚美容整形科防治瘢痕的優勢

①綜合性醫院,科室及專業組織齊全。

②瘢痕是目前國內外治療的難點,某種單一的治療方法都很難取得理想的效果。臨淄區人民醫院皮膚美容整形科經過長時間的臨牀實踐及科研總結出了一套針對各類病理性瘢痕的綜合治療方案。包括手術,激光,放療,注射等方法的綜合運用,取得了較好的療效。

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